OŚWIADCZENIE OSOBY UZYSKUJĄCEJ STYPENDIUM SPORTOWE/
STYPENDIUM SPORTOWE MISTRZÓW* 

Imiona i nazwisko ……………………………………………………………………………………………………….….  
		-			-					

Data urodzenia / dd-mm-rrrr /
											
+	4	8										
Nr PESEL  Tel. kontaktowy**
Nr rachunku bankowego:
		-					-					-					-					-					-					
                  
Adres zamieszkania  /  do PIT /    ………………       ……………………………   ……………………………………….
                                                               (kod)                               (miejscowość)                                        (ulica, nr)
                                                   ………………………………………       ………………………………………..      ……………………………………………….
                                                                     (gmina)                                                          (powiat)                                               (województwo))                                                                                     

Urząd Skarbowy / do PIT /  	 	
        (nr urzędu)					(adres)

NFZ / nr i nazwa / ……………………………………………………………………………………………………….…………..

Stypendysta sportowy oświadcza, że w okresie od …….……….…… do ……………..…… otrzymuje dochody z tytułu : * 
1/  umowy o pracę  ………………………………………………………………………………… (nazwa i adres zakładu pracy)
2/  umowy zlecenia  …………………………………………………………………………………          (   j. w.   )                                      3/  kontraktu sportowego  ………………………………………………………………………….          (    j. w.   )                                      4/  stypendium sportowego  ………………………………………………………………………...            (   j. w.   )                                                                                5/  działalności gospodarczej  ……………………………………………………………………………………………
6/  …………………………………………………………………………………….. ……………………( inny rodzaj umowy )  
i podlega z tego tytułu obowiązkowi ubezpieczeń społecznych i zdrowotnych w ZUS

Stypendysta oświadcza, że jest uczniem , studentem /studia I lub II stopnia/ * 	
(nazwa i adres szkoły, uczelni)
	
uczelni, która posiada uprawnienia szkoły wyższej  ( zaświadczenie ). 
Do ubezpieczenia zdrowotnego został zgłoszony przez ………………………………………………………………..

Stypendysta oświadcza, że korzysta / nie korzysta * z renty rodzinnej 	 ................................................
(podać nr świadczenia)
                                       lub korzysta / nie korzysta * z innego rodzaju renty 	 ................................................
(podać rodzaj renty i nr świadczenia)

*  - niepotrzebne skreślić
** - podanie danych jest nieobowiązkowe, jednak ich brak może wydłużyć termin wypłaty stypendium sportowego
/verte/
Stypendysta zobowiązuje się powiadomić płatnika stypendium o każdej zmianie dotyczącej ww. danych.
Oświadczam, że powyższe oświadczenie wypełniłem/łam zgodnie z prawdą i że świadomy/a jestem odpowiedzialności karnej z art. 247 § 1 kodeksu karnego za zeznawanie nieprawdy lub zatajenie prawdy.

……………………………………………………
           (data i podpis)

Klauzula informacyjna
Informacja o przetwarzaniu danych:
1)	administratorem danych jest Prezydent Miasta Białegostoku, Urząd Miejski w Białymstoku, ul. Słonimska 1, 15-950 Białystok;
2)	kontakt do Inspektora Ochrony Danych: Urząd Miejski w Białymstoku, ul. Słonimska 1, 15-950 Białystok, 
tel. 85 879 79 79, e-mail: bbi@um.bialystok.pl;
3)	dane osobowe są zbierane w celu wypłaty stypendium sportowego, zgodnie z Regulaminem przyznawania stypendiów sportowych dla zawodników osiągających wysokie wyniki sportowe, stanowiącym Załącznik Nr 2 do Uchwały 
Nr VI/81/19 Rady Miasta Białystok z dnia 11 stycznia 2019 r. w sprawie wspierania białostockiego sportu, przyznawania stypendiów sportowych oraz nagród i wyróżnień za wysokie wyniki sportowe (Dz. Urz. Woj. Podl. 
2019 r. poz. 403);
4)	dane nie będą udostępniane podmiotom innym niż uprawnione przepisami prawa;
5)	pozyskane dane będą przechowywane przez okres 10 lat;
6)	przysługuje Pani/Panu prawo do żądania dostępu do własnych danych, prawo do sprostowania, usunięcia 
lub ograniczenia przetwarzania;
7)	może Pani/Pan w dowolnym momencie wycofać zgodę na przetwarzanie danych, bez wpływu na zgodność z prawem przetwarzania, którego dokonano na podstawie zgody przed jej cofnięciem;
8)	przysługuje Pani/Panu prawo do wniesienia skargi do organu nadzorczego, którym jest Urząd Ochrony Danych Osobowych;
9)	podanie danych jest dobrowolne, ale ich niepodanie skutkować będzie brakiem możliwości przekazania stypendium;
10)	dane nie będą podlegały zautomatyzowanemu podejmowaniu decyzji.