(pieczęć szkoły – placówki)
PROTOKÓŁ
 z okresowej kontroli stanu technicznego
obiektu budowlanego (roczny)

Podstawa opracowania: ustawa z dnia 7 lipca 1994r. Prawo budowlane 
(Dz. U. z 2019 r. poz. 1186), art. 62, ust. 1, pkt 1).

1.	Nazwa obiektu budowlanego   ...............................................................................................
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2.	Adres obiektu budowlanego  ..................................................................................................
3.	Autor opracowania  ................................................................................................................
uprawnienia budowlane Nr  ...................................................................................................
4.	Data przeprowadzonej kontroli  .............................................................................................
5.	Właściciel obiektu budowlanego  ..........................................................................................
6.	Zarządca obiektu budowlanego  ............................................................................................
7.	Dane ogólne oraz charakterystyka obiektu budowlanego  .....................................................
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8.	Ocena stanu technicznego elementów obiektu budowlanego i instalacji              narażonych na szkodliwe wpływy atmosferyczne i niszczące działanie czynników             występujących podczas użytkowania:

a/ dach i pokrycie dachowe: 
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b/ obróbki blacharskie:
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c/ stolarka:
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d/ elewacja:
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e/ inne elementy:
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9.	Ocena stanu technicznego placu zabaw („Radosna szkoła”):
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10.	Ocena stanu technicznego instalacji urządzeń służących ochronie  środowiska:
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11.	Ocena stanu technicznego instalacji gazowych:
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                                 Imię i nazwisko wykonującego badania, Nr uprawnień,  Nr protokołu – data wykonania 

12.	Ocena stanu technicznego instalacji przewodów kominowych / dymowych, spalinowych, wentylacyjnych /:
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                                 Imię i nazwisko wykonującego badania, Nr uprawnień,  Nr protokołu – data wykonania 

13.	Ocena oporności izolacji przewodów oraz uziemień instalacji i aparatów:
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                                 Imię i nazwisko wykonującego badania, Nr uprawnień,  Nr protokołu – data wykonania 

Wnioski i zalecenia:
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             ( podpis zarządcy obiektu )                                                     ( podpis autora opracowania )

Kopię protokołu należy przekazać do Departamentu Edukacji Urzędu Miejskiego w Białymstoku